ナースパパ&アートママの夫婦ブログ
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新人看護師

【看護記録上達】記録は書く前から始っている『情報整理のコツ』

「看護記録が残りいつも残業しています」

「先輩たちは早く終わるのに私だけなんで」

こんなことを思っている方はいませんか?

私も比較的看護記録が長くなって、時間がかかる方です。今でもそうかもしれません。

おそらく、看護師の業務で最も時間をとるのが看護記録ではないでしょうか。

一日の業務を終えて、やっと座れた看護師を待ち受ける残業地獄の現況はたいがいこの看護記録です。

いろいろな先輩や後輩を見てきた中で、看護記録の上達に必要なことは何かなと考え、今回【看護記録上達の巻】と題して投稿していこうと思います。

業務内容や能力にもよるので、この記事の方法で看護記録が早くなっても、早く帰宅できるようになるというわけではないので、そこはご理解ください。

この記事で分かること
  • 看護記録はカテゴリーに分けよう
  • 看護記録は3~4行に収めよう
  • 訓練を繰り返すことで看護記録が上達します

看護記録を書く前に

看護記録に限らず、『文章は書く前から始まっている』。

これは私が文章力をあげるために様々な本を読んできた中で、たどり着いた答えです。一見当たり前なのですが、これが意外と難しいなとブログ記事を書きながら日々思っています。

では、文章を書く前に看護記録として何を書かないといけないのか整理しておきましょう。

看護記録の場合は、患者の状態により書くことが変わってきます。

また、看護記録は看護計画の問題ごとにも書くものがカテゴライズされているので、一般的な文章のように何もない状態から書き出すわけではありません。

なので、実は書きやすいのです

例えば、呼吸器症状の患者であれば、呼吸状態、肺音、分泌物など必要な情報がありますね。

患者さんから得られた様々な情報の中から、上記のような情報を厳選しカテゴライズします。

これが文章を書く前に行うべきことです。

実は、これは看護記録の本から学んだ知識ではなく、一般的な文章術やWebライティングの書き方などから学んだ知識です。

このことについては、いつかまた話していきたいと思います。

さて、少し看護記録の苦手意識は下がりましたか?

それでは、具体的にお話していきましょう。

良い記録の入り口は「病態の理解」

良い記録は病態を理解して書かれています。

この部分が新人看護師にとって難しいハードルとなります。

しかし、次第になれていくので、まずは良い記録はどんなものなのか参考にしてみてください。

例えば、心不全の患者さんの病態の観察項目はどうなりますか?

カテゴライズしていきましょう。

循環のカテゴリー

心臓の左心室の機能低下があるとしましょう。

  • 血圧や心拍数などのバイタルサイン
  • 末梢冷感
  • IN・OUTバランス(尿量や輸液・飲水量)
  • 浮腫の増悪
  • 倦怠感の有無
  • ラボデータではBNPや電解質
  • 利尿剤の有無など
呼吸のカテゴリー

心不全には呼吸器症状も出現します。

  • 呼吸回数や呼吸状態、肺音
  • SpO2の値
  • 分泌物の有無
  • 咳嗽の有無や性状
  • 姿勢や労作時の変化
  • 酸素投与
  • 胸部レントゲン画像など

それぞれの情報は関連しあっているので、カテゴリー分けは自分なりの分類で良いと思います。

ですが、このように事前に疾患と症状を知り、ピックアップできるとそれだけで記録は格段に書きやすくなります。

さらに日々患者さんを看護する上でも、この意識は大切になってくるので、ぜひ病態生理の勉強をたくさんしてください。時間がないのであれば、インターネットを使っても良いのです。効率的に勉強をしていきましょう。

新人看護師の勉強方法についても記載しているので、良かったら読んでみてください。

https://tomomakoblog.com/kanngostudy/

記録の上達方法は先輩の「模倣」から始まる

私も新人看護師だった頃は、病態や観察項目がまったく頭に入っていないダメダメな看護師でした。

勉強もなかなか追い付かず、当時はインターネットで検索なんでダメだと思っていたので、時間がない中参考書を読み漁るのに疲れてあまり勉強できず。

そんな毎日でした。

そんな状況だったので、先輩の記録を読んで同じ項目を観察したものです

ただ真似をして記録を書くのではなく、先輩の記録には患者さんに着目しなくてはならないことがしっかりと書き記されています。

そこをしっかり観察をして、病態を意識して観察したり、記録を書くという習慣を身に着けることが大切なのです。

すると、次第に自分ひとりでも患者さんの観察ポイントが分かるようになります。

観察や記録の習慣が身に付いたら

後は、その患者さん特有の情報に『強弱』をつけます。

呼吸困難が強い場合は、呼吸に特化した記録を書くでしょう。

バイタルサインに問題はなく、生活が送れているのであれば体温表だけの記録で良いかもしれません。

大切な事はあなたが他のスタッフに「どんなことを伝えたいか」です。

この情報は特に伝えたい!

そんな視点で記録を書くと次第に記録が整理されてきます。

どうですか?だいぶできるような気がしてきませんか?

看護記録を書くときのルールを決めよう

「カテゴライズはできるようになったけど、伝えたいことが多すぎてまとまりません」

「記録が長くて、誰にも読んでもらえません」

あらら、記録を読んでもらえないと本末転倒ですね。

では、今度は記録をまとめる方法について話をします。

では、今まで整理した情報を、今度は3~4行までに納めて記録を書くルールを決めましょう。

「無理です」

あなたはきっとそういうでしょう。

でも、やってみてください。まずは失敗を恐れずに実践してみましょう。

きっと数週間後、あなたの残業時間は減っていると思います。

今回のルールに関しては、部署によって行数の目安は違うと思いますが、『厳選する』というプロセスが大切なのです。

看護サマリーなどは特に厳選する能力が求められます。

なので、まずは書く前の病態の理解カテゴライズをしていきながら、日々観察や記録を心がけましょう

そして、そこから得た情報を厳選し相手に伝わりやすい看護記録を意識して取り組んでみてください。

それだけで、あなたの看護記録は素晴らしいものになり、あなたは今までよりも早く看護記録を終えることができるようになると思います。

まとめ

今回お伝えした方法なら、時間短縮はもとより病態に基づいた思考のプロセスが自然と身につきます。

そして、観察力や情報を人に伝える力も身に付くと思います。

考えながら観察や記録をすることは、必ず成長につながるはずです。

今回の記事で、パソコンの前に座ってからが記録の書き始めではないということを理解していただけたら幸いです。

陰ながら応援しています。